Solicitud de LIHEAP Continue in English Paso 1 de 5 20% HiddenAppt Validation Su cita en LIHEAP para las ha sido recibida.Ud. tiene que hacer una cita antes de completar la aplicación de LIHEAP.OJO: El enlace para las citas es disponible de 8:00 am a 11:59 pm durante la semana.Condado de ManateeCitas disponibles: 8am a 10:30amlunes-viernesCondado de HardeeCitas disponibles: 8am a 12:30pmel 2do y 4to miércoles del mesUd. tiene que tocar el "NEXT" (“Próximo”) para continuar el proceso de LIHEAP.For Staff Use Only Appt Location*Please SelectHardee CountyManatee County Nombre* Nombre Apellidos Tiene usted un número de seguro social?SeleccionarSíNoÚltimos 4 números de su Seguro Social*Por favor, escribe un número entre 0000 y 9999.Fecha de nacimiento del solicitante.* Mes Día Año Por favor, Escriba su dirección abajo:* Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal Número de teléfono de casaNúmero de teléfono celularNúmero de teléfono del trabajoCorreo electrónico Sexo*SeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?*SeleccionarSíNo¿Veterano/a?*SeleccionarSíNoSeguro médico*SeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primario*SeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoEuropeo y EslavoFrancésÉste de AsiaAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroHogar*SeleccionarDueño de casaRentandoAl riesgo de quedar sin hogarSin hogarAlbergue/RefugioSubsidiadoOtroEstatus marital del solicitante*SeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educaciónSeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado6-7· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnico*SeleccionarHispano/aNo hispano/aRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro INGRESOS:Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualINFORMACION DEL HOGAR:Otras personas que viven en su hogar.¿Cuántas otras personas viven en su hogar?Por favor, escribe un número entre 0 y 9.Miembro del hogar 1:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 1 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento Mes Día Año Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educaciónSeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualMiembro del hogar 2:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 2 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento Mes Día Año Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educaciónSeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualMiembro del hogar 3:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 3 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento Mes Día Año Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educación*SeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualMiembro del hogar 4:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 4 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento Mes Día Año Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educación*SeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualMiembro del hogar 5:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 5 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento Mes Día Año Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educación*SeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualMiembro del hogar 6:Nombre Nombre Apellidos ¿Esta persona tiene número de Seguro Social (SSN)?SeleccionarSíNoPersona 6 - Últimos 4 números de su Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0001 y 9999.Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA Relación a la persona aplicandoSeleccionarEsposo/aHijo/aParejaHijastro/aOtroSexoSeleccionarMasculinoFemino¿Discapacitado/a?SeleccionarSíNo¿Veterano/a?SeleccionarSíNoEstatus maritalSeleccionarSoltero/aCasado/aSeparado/aViudo/aDivorciado/aViviendo juntosNunca casado/a o anuladoNivel de educación*SeleccionarNadaKindergarten- Grado 4·5-6· grado7-8· grado9· grado10· grado11· grado12· grado--no recibió diploma12· grado—diploma de la secundariaGEDAlgunos años de la universidadTítulo de Licenciatura de la Universidad (4 años)Título de Maestría(Máster)/Doctorado de la UniversidadOrigen étnicoSeleccionarHispano/aNo hispano/aSeguro médicoSeleccionarSin seguroMedicaidMedicarePrivadoAutoaseguradoHMOIdioma primarioSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroSegundo idiomaSeleccionarInglésEspañolAfricanoCaribeñoChinoÉste de AsiaEuropeo y EslavoFrancésAlemanHindiMedio Oriente y Asia del surNativo de Norteamérica/Nativo de AlaskaNativo de Sudamérica/Centroamérica y MéxicoNativo de Países Insulares del PacificaOtroRaza (Seleccione todas las que apliquen) Asiático/a Negro/Africano-americano/a Nativo de Hawaii/Nativo de Islas Pacífico Nativo de los EE.UU./Nativo de Alaska Caucásico/a Otro Fuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnualFuente de ingresoSeleccionarManutención de los NiñosIngresos del empleoEstampillas de comidaMedicaidSeguro de discapacidad privadoSCHIPSeguro de discapacidad del estadoSSISSDISeguro socialTANFBeneficios de veteranoAsistencia médica de veteranoPensión de VAOtro pensiónDesempleoOtro ingresoCantidad de ingresoFrequenciaSeleccionarDiarioSemanalDos veces a la semanaDos veces al mesMensualTrimestralAnual Servicios anteriores de LIHEAP:¿Ha recibido usted servicios de LIHEAP de Step Up Suncoast en los últimos 12 meses?* Sí No MesPor favor, escribe un número entre 1 y 12.AñoPor favor, escribe un número entre 00 y 2100.Proveedor de energía/electricidad e información de cuenta actual:Proveedor*SeleccionarAmerigasCity of WauchulaDetweiler's Propane Gas ServiceDuke EnergyFlorida Power and LightPeace River Electric CooperativeSuburban Propane, L.P.TECO/People's GasNúmero de cuenta Nombre del cliente en la cuenta ¿Cuál es su relación con el cliente nombrado en la cuenta? Cantidad que debe actualEstatus actual de la cuenta de energía:Estatus de la cuenta de energíaSeleccionarPagadaDebida y no pagadaÚltimo avisoDesconectadoOtroFecha de vencimiento MM barra DD barra AAAA Información adicional:¿Recibe usted reembolso del costo de los servicios públicos a través de su vivienda pública?*SeleccionarSíNoSi sí, ¿Cúanto?¿Pertenece usted o un miembro de su hogar a una tribu indígena?SeleccionarSíNo¿Cuál miembro del hogar? Nombre del Tribu: Si su ingreso mensual es menos que $600, por favor explique cómo usted está manteniendo su hogar * He dado información verdadera, correcta, y completa, y probaré lo que reporté. Doy permiso a Step Up Suncoast para verificar la información y contactar mi proveedor de energía para proveer información. Yo sé que Step Up Suncoast puede usar computadoras para verificar la información en esta solicitud. * Doy permiso a Step Up Suncoast para hacer pagos de beneficio directamente a mi proveedor de energía. Yo entiendo que después de entregar los documentos requeridos, Step Up Suncoast va a aprobar o rechazar mi solicitud dentro de 48 horas, o 18 horas si mi situación pone riesgo a mi vida. Yo entiendo que tengo tres días laborables para entregar cualquier información que falte después de mi cita, o mi expediente será rechazado como incompleto. * Entiendo que después de dar la documentación requerida, Step Up Suncoast tendrá 48 horas (o 18 horas si la situación pudiera ser mortal) para aprobar o rechazar mi aplicación. Yo entiendo que tengo 3 días laborales después de mi cita para darles la información que falta o mi archivo será rechazado por no ser completo. * Yo entiendo que si los fondos son limitados, Step Up Suncoast dará prioridad a los hogares con personas vulnerables, incluyendo las personas de tercera edad, discapacitadas, o niños de menos de cinco (5) años de edad. Yo entiendo que si los fondos son limitados, mi solicitud tal vez será pre-seleccionada y que me notificarán si no cumplo con la prioridad. * Yo entiendo que hacer declaraciones falsas o esconder información podría resultar en castigos federales y del estado, y que se rechace sus solicitudes en el futuro. * Yo entiendo que si yo recibo beneficios para los que no soy elegible, entonces tendré que pagar a Step Up Suncoast el costo de estos beneficios, incluyendo en el caso que el error fuera culpa de Step Up Suncoast. Yo entiendo que si mi solicitud sea rechazada, podré aplicar de nuevo en el futuro. * Yo entiendo que si rechazan a mi aplicación, yo puedo aplicar de nuevo en el futuro. * Yo entiendo que tengo el derecho a una apelación si los servicios son rechazados o reducidos, si la cantidad de beneficios no es cierto, o si no respondan a mi solicitud de manera. * Yo entiendo que los números de seguro social requeridos en esta solicitud serán usados solamente para propósitos de identificación, y que serán tratados de manera confidencial. * Yo juro bajo pena por perjurio que las declaraciones hechas arriba sobre las personas de mi hogar, los ingresos, y todo además son verdaderos y correctos. Me gustaría recibir mensajes de Step Up Suncoast por correo electrónico y mensaje de texto. Firma electronica:Nombre*Para confirmar que todo lo que usted ha entregado sea verdadero y correcto, por favor escriba otra vez su nombre y los últimos 4 dígitos de su número de seguro social. HiddenNombrePara confirmar que todo lo que usted ha entregado sea verdadero y correcto, por favor escriba otra vez su nombre y los últimos 4 dígitos de su número de seguro social. Últimos 4 números de su Seguro SocialDeje en blanco si no tiene Seguro SocialPor favor, escribe un número entre 0000 y 9999.HiddenPara uso de la oficina: Client Signature ____________________________________________ Date _____________________________ Client Services Rep. ____________________________________________ Date _____________________________ Reviewer ____________________________________________ Date _____________________________ HiddenConfirmation # HiddenAppt Link HiddenAppt Time HiddenForm Link HiddenForm Status HiddenLanguage
